Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство - проведение лечения препаратом Диспорт | Опора

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство — проведение лечения препаратом Диспорт

ООО «Нейрореабилитационный центр «ОПОРА»
355037, г.Ставрополь, ул.Шпаковская д.76 а/1
Тел: 8(9624)55-99-12, 8(8652)555-646
e-mail: nrcoporal@rambler.ru

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство — проведение лечения препаратом Диспорт

Я,___________________________________________________________________________________________________________г.р

(ФИО пациента)

Проживающий (ая) по адресу:_________________________________________________________________________________________________________

контактный телефон:_____________________________________________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________________________________________________________________________

( ФИО законного представителя пациента)

согласно статьи 20 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 23.07.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Согласен (а) на проведение лечения препаратом Диспорт и информирован (а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом:

Ботулинический нейротоксин типа А Диспорт является миорелаксантом.

Действующее начало препарата-токсин Clostridium botulinum тип А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Клиническое улучшение наступает в течении 3-10 дней после инъекции. Эффект от введения препарата длится в течение 3 -6 месяцев. Восстановление передачи нервного импульса и возвращение первоначальных клинических симптомов происходит постепенно по мере образования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластикой.

В первые 2-3 недели после инъекции могут наблюдаться следующие преходящие побочные эффекты:

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Противопоказанием к инъекции являются беременность и острые заболевания в стадии обострения.

Я, Чурсин Владимир Валериевич, информировал (а\пациента о методике проведения инъекций, необходимая доза препарата составляет _____________________ЕД

Протокол проведения процедуры:

________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

Повторный осмотр пациента назначен на:

Подписи сторон:

подпись Врача ___________________________ В.В. Чурсин

подпись пациента (законного представителя)

________________________________ / _____________________________________________________________

подпись ФИО

«______»__________________________2019г.

.Скачать согласие