Ботулинотерапия наружного сфинктера мочевого пузыря

В УРОЛОГИИ БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН ПРИМЕНЯЕТСЯ:

• • при нарушении функции накопления (гиперактивный мочевой пузырь)
  • опорожнения мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссинергия, спастическое состояние поперечно-полосатого сфинктера уретры, снижение сократительной активности детрузора),
  • при синдроме хронической тазовой боли и аденоме предстательной железы.

Согласно Клиническим рекомендациям Европейского общества урологов (EAU), инъекции ботулинического токсина в детрузор являются самым эффективным малоинвазивным методом снижения нейрогенной гиперактивности.

Механизм действия ботулинического токсина на мочевой пузырь заключается в блокировании выхода медиатора ацетилхолина в синаптическую щель нервно-мышечных окончаний детрузора.

В холинергическом синапсе процесс транспорта везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране происходит с помощью комплекса особых транспортных белков, главными из которых являются SNAP-25, синтаксин и синаптобревин. Именно транспортные белки являются мишенью действия ботулинических нейротоксинов. Молекула внедряется в цитозоль нервной терминали, где распадается на короткую и длинную цепи. Короткая цепь (являющаяся цинк-зависимой протеазой) необратимо и специфично расщепляет транспортный белок, тем самым, делая невозможным выход ацетилхолина в синаптическую щель и мышечное сокращение.

С целью временной химической денервации детрузора под эндоскопическим контролем (при цистоскопии) выполняются подслизистые и внутридетрузорные инъекции 100-200 ЕД ботулотоксина типа А в 10-20 точках. Процедура, как правило, выполняется под кратковременной внутривенной анестезией, но может быть проведена и без наркоза с использованием местных анестетиков.

У пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией может быть выполнена химическая денервация наружного сфинктера уретры. Инъекции ботулинического токсина в сфинктер дают хороший эффект; характеризуются низкой частотой побочных эффектов. 100 ЕД препарата ставится в наружный сфинктер в 4 точках.

При локальном введении в терапевтических дозах ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов.

Клиническое миорелаксирующее действие препарата после проведенной инъекции начинает проявляться через несколько дней и достигает максимума в течение первого месяца. Через 1–2 месяца после инъекции начинается процесс отрастания новых нервных терминалей от аксонов, где прежде был блокирован транспорт ацетилхолина, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов (спраутинг), что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 6-8 месяцев после инъекции, но иногда длительность эффекта сохраняется до 1 года и более.

ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА В УРОЛОГИИ

Гиперактивный мочевой пузырь. При гиперактивном мочевом пузыре (ургентное и учащенное мочеиспускание с ургентным недержанием мочи) инъекции выполняются в детрузор во время уретроцистоскопии при помощи эндоскопической иглы. В результате происходит частичная хемоденервация детрузора, что проявляется снижением количества мочеиспусканий в сутки, эпизодов ургентного недержания мочи.

Как правило, инъекции ботулинического токсина выполняются больным с тяжёлыми формами гиперактивного мочевого пузыря, когда другие методы лечения не эффективны.

Этот вид ботулинотерапии обеспечивает хорошие результаты лечения у значительного числа больных с рефрактерными к другим видам лечения формами гиперактивного мочевого пузыря, а именно при нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивности.

Нарушение функции опорожнения мочевого пузыря. При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря инъекции ботулинического токсина выполняются в поперечно-полосатый сфинктер уретры. Частичная хемоденервация поперечно-полосатого сфинктера уретры приводит к уменьшению/устранению инфравезикальной обструкции функционального характера, что проявляется в восстановлении самостоятельного мочеиспускания или в улучшении показателей скорости потока мочи. Нередко удаётся избавить больных от необходимости выполнять периодическую аутокатетеризацию мочевого пузыря или постоянного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или цистостомическим дренажом. Снижение внутриуретрального сопротивления во время мочеиспускания после инъекций ботулинического токсина в поперечно полосатый сфинктер уретры является профилактикой пузырно-мочеточникового рефлюкса – основной причины снижения функции почек и развития хронической почечной недостаточности.

Синдром хронической тазовой боли. У женщин обычно используется трансперинальный способ введения препарата в поперечно-полосатый сфинктер уретры под контролем электромиографии ,а у мужчин – трансуретральный во время уретроцистоскопии.

Накоплен определённый опыт в лечения синдрома хронической тазовой боли. При данном состоянии выполняют инъекции ботулинического токсина в предстательную железу, поперечно-полосатый сфинктер уретры, а также в musculus levator ani и мышцы тазового дна.

Лечение аденомы предстательной железы. Несмотря на значительные успехи в лечении аденомы предстательной железы при помощи лекарственных средств, хирургических и малоинвазивных методов лечения инъекции ботулинического токсина в предстательную железу стали применятся и при этом заболевании. Результатом инъекций ботулинического токсина является уменьшение объёма аденоматозных узлов, что нередко приводит к улучшению параметров мочеиспускания или его восстановлению. Указанная методика имеет перспективы применения у больных с высоким риском хирургического лечения, когда консервативные методы малоэффективны.

Необходимо отметить, что применение ботулинического токсина для лечения урологических больных позволяет не только восстановить или улучшить самостоятельное мочеиспускание и удержание мочи, но и значительно улучшить качество жизни больных, а также сохранить функцию почек.

В последнее время ботулинотерапию используют при лечении вагинизма. При данном состоянии выполняют инъекции ботулинического токсина в мышцы тазового дна, что приводит к устранению их спастического состояния и обеспечивает возможность проведения нормального полового акта.