Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство — проведение лечения препаратом Диспорт
ООО «Нейрореабилитационный центр «ОПОРА»
355037, г.Ставрополь, ул.Шпаковская д.76 а/1
Тел: 8(9624)55-99-12, 8(8652)555-646
e-mail: nrcoporal@rambler.ru
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство — проведение лечения препаратом Диспорт
Я,___________________________________________________________________________________________________________г.р
(ФИО пациента)
Проживающий (ая) по адресу:_________________________________________________________________________________________________________
контактный телефон:_____________________________________________________________________________________________________
в лице _____________________________________________________________________________________________________________________________
( ФИО законного представителя пациента)
согласно статьи 20 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 23.07.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Согласен (а) на проведение лечения препаратом Диспорт и информирован (а) о следующих обстоятельствах лечения препаратом:
Ботулинический нейротоксин типа А Диспорт является миорелаксантом.
Действующее начало препарата-токсин Clostridium botulinum тип А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Клиническое улучшение наступает в течении 3-10 дней после инъекции. Эффект от введения препарата длится в течение 3 -6 месяцев. Восстановление передачи нервного импульса и возвращение первоначальных клинических симптомов происходит постепенно по мере образования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластикой.
В первые 2-3 недели после инъекции могут наблюдаться следующие преходящие побочные эффекты:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Противопоказанием к инъекции являются беременность и острые заболевания в стадии обострения.
Я, Чурсин Владимир Валериевич, информировал (а\пациента о методике проведения инъекций, необходимая доза препарата составляет _____________________ЕД
Протокол проведения процедуры:
________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
Повторный осмотр пациента назначен на:
подпись Врача ___________________________ В.В. Чурсин
подпись пациента (законного представителя)
________________________________ / _____________________________________________________________
подпись ФИО
«______»__________________________2019г.