Ботулинотерапия нейрогенной детрузорной гиперактивности и детрузорно-сфинктерной диссинергии

Медикаментозная терапия является ведущей в лечении функциональных нарушений мочеиспускания. Однако она не всегда в полной мере отвечает критериям эффективности и переносимости лекарственных препаратов. Это обуславливает как поиск новых формул лекарственных веществ с селективным действием, так и новых лекарственных форм и способов их введения.

Ярким примером достижений современной фармакопеи может служить разработка и успешное применение препаратов ботулинического токсина (БТ). БТ является одним из самых сильных биологических ядов, известных человечеству. Как местный миорелаксант длительного действия, нейротоксин нашел свое применение во многих отраслях медицины, в том числе и в урологии, нейроурологии, урогинекологии.

Впервые в ур ологической практике БТ применил D. Dykstra и соавт. (1988) для лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии у пациентов с травматической болезнью спинного мозга. БТ нашел свое применение в лечении синдрома гиперактивного мочевого пузыря, интерстициального цистита, синдрома хронической тазовой боли вследствие гипертонуса мышц тазового дна с явлениями вагинизма, спазма сфинктеров прямой кишки.

Молекула БТ состоит из нейротоксина и нетоксических негемагглютинина и гемагглютинина, которые, имея большую молекулярную массу, препятствуют как расщеплению нейротоксина, так и быстрой диффузии его в окружающие ткани, обеспечивая локальность воздействия. Нейротоксин состоит из тяжелой (молекулярной массой 100 кДа) и легкой (молекулярной массой 50 кДа) цепей, соединенных одной дисульфидной группой и одним атомом цинка. Тяжелая цепь связывается со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь расщепляет определенный участок комплекса транспортных белков, которые осуществляют транспорт везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране. Основными из них являются SNAP-25, синтаксин, синаптобревин. Попадая в цитозоль, разные серотипы БТ расщепляют разные субстраты. Наиболее сильным из ботулинических токсинов признан тип А. Легкая цепь ботулинического токсина типа А обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина SNAP-25. Молекулярная масса БТ (150 кДа) делает невозможным его проникновение через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Клинический эффект после инъекции БТ появляется не сразу, а через несколько дней. Это связано с тем, что процесс внедрения токсина в пресинаптическое окончание и блокады Q пресинаптической мембраны занимает от 1 до 3 суток (J. Moore, 1995).

БТ обладает дозозависимым эффектом, что позволяет при правильном подборе дозы и точек для инъекций добиться частичной химической денервации, не сопровождающейся нарушением функции мышцы (органа).

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря это собирательное понятие, характеризующее нарушения произвольного мочеиспускания вследствие поражения периферической и центральной нервной системы. Проявления нейрогенной дисфункции мочеиспускания достаточно разнообразны от полного недержания мочи до его задержки. Все многообразие форм проявлений нарушений эвакуаторной и резервуарной функции при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря связано с многообразием вариантов поражения нервной системы. Но при этом все эти поражения объединяет общий признак нарушение произвольного мочеиспускания.

Нейрогенная гиперактивность детрузора это синдром гиперактивного мочевого пузыря, который является проявлением неврологического заболевания. Он характеризуется ургентным мочеиспусканием, учащением дневного мочеиспускания более чем 8 раз в сутки, ноктурией (учащенное мочеиспускание от момента засыпания до пробуждения), ургентным недержанием мочи. Это состояние часто встречается у пациентов с рассеянным склерозом, миелодисплазией, после спинального и мозгового инсульта, вертебральных нарушений, нейроинфекции, операций на органах малого таза, позвоночноспинномозговой травмы и т.д.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия является следствием нарушения реципроктного взаимоотношения сфинктеров и детрузора, которое возникает при нарушении связи между спинальными центрами мочеиспускания и центрами микций в головном мозге. Выделяют наружную и внутреннюю детрузорно-сфинктерную диссинергию. Наружная детрузорносфинктерная диссинергия проявляется непроизвольным сокращением наружного сфинктера уретры в момент сокращения детрузора в фазу опорожнения мочевого пузыря, и ей обычно сопутствует спастичность мышц тазового дна. Внутренняя детрузорносфинктерная диссинергия возникает за счет диссинергии детрузора с внутренним сфинктером уретры и является следствием гиперактивности торако-люмбальных симпатических центров и чаще возникает при поражениях верхних отделов спинного мозга.

Показания к использованию медицинской технологии

Нейрогенная дисфункция мочеиспускания, проявляющаяся гиперактивностью детрузора и детрузорносфинктерной диссинергией и приводящая к нарушению резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

гиперактивный мочевой пузырь;
детрузорно-сфинктерная диссинергия.

Противопоказания:

миастенические, миастеноподобные синдромы;
острый цистит, острый уретрит;
острый простатит, острый эпидидимоорхит;
высокая степень миопатии;
беременность, период грудного вскармливания;
гемофилия.

Относительные противопоказания и ограничения:

аллергия в анамнезе (особенно на препараты, содержащие белки);
прием антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицина, канамицина, эритромицина, стрептомицина), тетрациклина, линкомицина, полимиксинов, усиливающих действие токсина (если не прошло более 2-х недель после проведения курса лечения); препаратов, повышающих внутриклеточную концентрацию кальция (аминопиридин и др.); бензодиазепинов; баклофена и других миорелаксантов; аспирина и других препаратов антикоагулянтов и антиагрегантов, циклоспорина; D-пеницилламина;
злоупотребление алкоголем;
хронические заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, других органов и систем в стадии компенсации;
перенесенные операции на органах малого таза, сопровождавшиеся денервацией мышц мочевыводящей системы.

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии:

урологический эндоскопический кабинет соответствующий СанПиН 2.1.3.1375-03;
раствор натрия хлорида 0,9% (для приготовления растворов препаратов) в ампулах по 10 мл (РУ ФС П № 015784/01);
стерильные резиновые медицинские перчатки (по стандартам DIN BS 4005/EN 455/ASTM D-3577), ватные шарики или диски, салфетки (ГОСТ 16427-93), резиновые пузыри со льдом;
контейнер для утилизации использованных флаконов и расходных материалов;
средства для дезинфекции кожи, резиновых перчаток;
раствор гипохлорита натрия для нейтрализации остатков препаратов (РУ ФС П № 015784/01);
стерильные марлевые салфетки, разовые простыни для отграничения области проведения процедуры;
одноразовые шапочка, халат и бахилы для врача и пациента;
противошоковая аптечка;

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Технология лечения ботулиническим токсином типа А, включает три этапа:

подготовительный: подготовка пациента к лечению;
основной: процедура ботулинотерапии;
заключительный: соблюдение лечебно-охранительного режима и основных принципов домашнего ухода.

На первом (подготовительном) этапе оказания медицинской услуги необходимо:

заключить договор об оказании медицинской услуги между медицинским учреждением в лице его представителя и пациентом;
оценить общее состояние здоровья пациента, убедиться в отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к процедуре (как общих, так и местных);
получить информированное согласие пациента на проведение предстоящей процедуры, в котором отражена информация о механизме действия и сроках действия Ботулинопрепарата, возможных осложнениях, необходимости соблюдения рекомендованного режима.
обеспечить строгий врачебный контроль при лечении лантоксом пациентов с хроническими заболеваниями сердца, печени, легких, крови в стадии компенсации.

Пациент обычно не требуют особой подготовки перед проведением процедуры. Важно проведение общеклинического обследования, включающего общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с коагулограммой, анализ крови на выявление антител к ВИЧ и гепатиту С. При эндоскопическом введении препарата и при проведении внутривенной анестезии обследование дополняется консультацией терапевта. Непосредственно перед проведением процедуры пациенту требуется выполнение очистительной клизмы, бритье гениталий.

Второй (основной) этап лечения состоит из четырех процедур:

разведение Ботулинопрепарата;
непосредственного применения Ботулинопрепарата;
оформление протокола процедуры;
проведение окончательной оценки достигнутого результата лечения.

Процедура введения Ботулинопрепарата при нейрогенной детрузорной гиперактивности:

пациент находится в урологическом кресле в положении для литотомии;
разведение Ботулинопрепарата;
обработка гениталий антисептическими растворами;
проведение смотровой уретроцистоскопии;
инъекционное введение раствора Ботулинопрепарата в стенку мочевого пузыря посредством эндоскопической инъекционной иглы, введенной через рабочий канал цистоскопа. Инъекции осуществляются под постоянным визуальным контролем в 30 точек мочевого пузыря за исключением зоны треугольника Льетто, игла вводится на глубину 0,5 см.
после инъекции проводится оценка состояния стенки мочевого пузыря, наличие гематурии;
процедура завершается установкой уретрального катетера на срок от 2-3 до 24 часов.

При детрузорносфинктерной диссинергии:

пациент находится в урологическом кресле в положении для литотомии;
разведение Ботулинопрепарата;
обработка гениталий антисептическими растворами;
при трансперинеальном инъекционном введении Ботулинопрепарат вводится через специальную иглуэлектрод с изоляционным тефлоновым покрытием. Игла является активным электродом. Пассивный электрод располагают на бедре больного. Неизолированный кончик иглы исполняет роль электрода, его положение в мышцах промежности контролируется с помощью электромиографии по характерному звуку динамика электромиографа;
у женщин трансперинеальный способ введения Ботулинопрепарата в наружный сфинктер уретры является наиболее предпочтительным. Иглу вводят под контролем указательного пальца, введенного во влагалище, в точку, находящуюся на 1 см латеральнее и выше наружного отверстия уретры (2 и 10 часов по условному циферблату) на глубину 1,5-2,0 см. По мере накопления опыта трансперинеальное введение можно проводить без электромиографического контроля;
трансперинеальные инъекции Ботулинопрепарата у мужчин осуществляются под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку и упирающегося в верхушку простаты, под которой находится поперечнополосатый сфинктер уретры. Иглу вводят в точку, находящуюся на 2 см латеральнее и выше анального сфинктера с обеих сторон. Кончик иглы должен находиться в непосредственной близости от верхушки предстательной железы.
при спастичности мышц промежности, проявляющейся вагинизмом, анизмом или анальной трещиной, препарат также водится трансперинеально.
при эндоскопическом методе процедура начинается со смотровой уретроцистоскопии, визуализации наружного сфинктера мочевого пузыря. При уретроскопии определяется зона поперечно-полосатого сфинктера уретры. Его эндоскопическая визуализация у мужчин обычно не вызывает затруднений, сфинктер располагается сразу за апикальной частью простаты (ориентиром может служить семенной бугорок) и определяется как участок уретры с тоничной стенкой, сокращающейся при ее раздражении инструментом по типу мышечного жома. Достоверно определить зону наружного сфинктера у женщин сложнее, так как она значительно короче и шире мужской. Ориентиром у женщин служит шейка мочевого пузыря, дистально от которой на расстоянии 1,0-1,5 см и определяется зона сфинктера. Для облегчения нахождения сфинктера и манипуляций на женской уретре можно ввести указательный палец во влагалище и прижать ее переднюю стенку к эндоскопу.
для введения Ботулинопрепарата в наружный сфинктер уретры используют 4 точки, равномерно распределяя дозу препарата между ними (на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата).
удаление уретроскопа и окончание процедуры;
процедура завершается установкой уретрального катетера на срок до 24 часов.

Повторное введение Ботулинопрепарата рекомендуется через 4-6 месяцев, но не ранее 2 месяцев с момента последнего введения препарата.

Третий, заключительный, этап

Соблюдение лечебно-охранительного режима и основных принципов домашнего ухода.

Послеоперационный период обычно протекает гладко. После введения препаратов БТ рекомендуется охлаждать область инъекции, а также интенсивно напрягать инъецируемые мышцы в течение 15-30 минут после процедуры. После трансуретрального введения БТ рекомендуется установка уретрального катетера на 1 сутки. Важным моментом является необходимость пристального динамического наблюдения за пациентом в течение 1 часа после инъекций из-за риска развития аллергических реакций на белковую составляющую препаратов БТ.

Третий этап лечения не менее важен, чем предыдущие два. Выполнение пациентом требований врача по соблюдению режима и правил домашнего ухода после введения Лантокса во многом определяют предупреждение нежелательных явлений, эффективность лечения и продолжительность достигнутого эффекта.

Побочные реакции и осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения:

снижение сократительной способности детрузора, вплоть до острой задержки мочеиспускания;
недержание мочи;
гематурия;
боль в месте инъекций;
обострение инфекции мочевых путей.

*ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
*НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТОЙ