Информированное согласие на проведение процедуры стимуляции ауторегенерации ТАП | Опора

Информированное согласие на проведение процедуры стимуляции ауторегенерации ТАП

Нейрореабилитационный Центр «ОПОРА»
Г. Ставрополь, ул. Шпаковская 76а, корп.1
тел.: 8(9624)55-99-12, 8(8652)555-646
e-mail: nrcopora1@rambler.ru

Информированное согласие на проведение процедуры стимуляции ауторегенерации ТАП.

 

Стимуляция ауторегенерации тромбоцитарной аутологичной плазмой представляет собой процедуру введения ТАП, полученной из крови самого пациента, в зону, подлежащую лечению

(_____________________________________________________________________________).

Процедура проводится под местной анестезией. Стимуляции ауторегенерации с использованием тромбоцитарной аутологичной плазмы — это безопасная и эффективная процедура, предназначенная для ускоренного полноценного восстановления тканей организма. Данный метод имеет разрешение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2010/380 от 26.10.2010г.

Лечащий врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению процедуры стимуляции ауторегенерации тромбоцитарной аутологичной плазмой и с ходом самой процедуры. У меня была возможность получить исчерпывающую информацию в ответ на интересующие меня вопросы. Моё внимание было обращено на то, что после проведения процедуры могут появиться временные реакции, типичные для самой процедуры инъекции: эритема в течении нескольких часов или дней, болезненность и гематомы в местах инъекций. После проведения процедуры в единичных случаях возможно обострение герпетической инфекции. Как правило при правильном выполнении рекомендаций врача осложнения отсутствуют.

Лечащий врач также проинформировал меня о том, что в зависимости от показаний, мне придется пройти курс процедур для достижения желаемого результата.

Мною дана достаточная информация по состоянию моего здоровья. Мне рекомендовано:

не употреблять алкоголь за сутки до проведения процедуры и сутки после неё и соблюдать все назначения врача.

Своей подписью я подтверждаю, что не нахожусь в состоянии беременности и лактации, не имею • аллергии на гепарин, отсутствуют аутоиммунные, онкологические, гематологические и иммунодефицитные состояния, не применяю глюкокортикостероидные препараты, не имею склонности к образованию келоидных рубцов. В ином случае, после полученных от врача разъяснений, я отвечаю за все последствия.

Для выявления инфекционных и воспалительных заболеваний мне рекомендовано сдать/приложить общий анализ крови.

Прилагаю Не прилагаю

Подпись пациента /_________________________________

Подпись врача _______________________________В.В. Чурсин

Дата « » 201____г.

Скачать согласие